Способ применения и дозы
Подкожно, за исключением особых случаев (см. ниже подразделы
“Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное
или с помощью чрескожного коронарного вмешательства” и
“Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального
кровообращения при проведении гемодиализа”).
Профилактика венозных тромбозов и эмболии при хирургических
вмешательствах у пациентов умеренного и высокого риска
Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий
(например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата
Клексан® составляет 20 мг один раз в сутки подкожно. Первую
инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического
вмешательства.
Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий
(например, при ортопедических операциях, хирургических операциях в
онкологии, пациентам с дополнительными факторами риска, не
связанными с операцией, такими как врожденная или приобретенная
тромбофилия, злокачественное новообразование, постельный режим
более трех суток, ожирение, венозный тромбоз в анамнезе, варикозное
расширение вен нижних конечностей, беременность) препарат
рекомендуется в дозе 40 мг один раз в сутки подкожно, с введением
первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства.
При
необходимости более ранней предоперационной профилактики (например,
у пациентов с высоким риском развития тромбозов и тромбоэмболий,
ожидающих отсроченную ортопедическую операцию) последняя инъекция
должна быть сделана за 12 ч до операции и через 12 ч после
операции.
Длительность лечения препаратом Клексан® в среднем составляет
7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор,
пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор,
пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.
При крупных ортопедических операциях может быть целесообразно
мосле начальной терапии продолжение лечения путем введения
препарата Клексан® в дозе 40 мг один раз в сутки в течение пяти
недель.
Для пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболий,
перенесших хирургическое вмешательство, абдоминальную и тазовую
хирургию по причине онкологического заболевания, может быть
целесообразно увеличение продолжительности введения препарата
Клексан® в дозе 40 мг один раз в сутки в течение четырех
недель.
Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов,
находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических
заболеваний
Рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет 40 мг один раз
в сутки, подкожно, в течение 6-14 дней. Терапию следует продолжать
до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в
течение 14 дней).
Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии
или без тромбоэмболии легочной артерии
Препарат вводится подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела один
раз в сутки или 1 мг/кг массы тела два раза в сутки. Режим
дозирования должен выбираться врачом на основе оценки риска
развития тромбоэмболии и риска развития кровотечений. У пациентов
без тромбоэмболических осложнений и с низким риском развития
венозной тромбоэмболии препарат рекомендуется вводить подкожно из
расчета 1.
5 мг/кг массы тела один раз в сутки. У всех других
пациентов, включая пациентов с ожирением, симптоматической
тромбоэмболией легочных артерий, раком, повторной венозной
тромбоэмболией и проксимальным тромбозом (в подвздошной вене)
препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг два раза в
сутки.
Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу
же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом лечение
препаратом Клексан® необходимо продолжать до достижения
терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО
[Международного Нормализованного Отношения] должны составлять
2,0-3,0).
Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального
кровообращения во время гемодиализа
Рекомендуемая доза препарата Клексан® составляет в среднем 1
мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу
следует снизить до 0,5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом
доступе или до 0,75 мг/кг при одинарном сосудистом доступе.
При гемодиализе препарат Клексан® следует вводить в артериальный
участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило,
достаточно для четырехчасового сеанса, однако при обнаружении
фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно
дополнительно ввести препарат из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема
сегмента ST
Препарат Клексан® вводится из расчета 1 мг/кг массы тела каждые
12 ч, подкожно, при одновременном применении антитромбоцитарной
терапии. Средняя продолжительность терапии составляет как минимум 2
дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента.
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST,
медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного
вмешательства
Лечение начинают с однократного внутривенного болюсного введения
эноксапарина натрия в дозе 30 мг. Сразу же после него подкожно
вводят эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела. Далее препарат
применяют подкожно по 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч (максимально
100 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных
инъекций, затем – по 1 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных
доз, то есть, при массе тела более 100 кг, разовая доза не может
превышать 100 мг).
Как можно скорее после выявления острого
инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST пациентам необходимо
назначить одновременно ацетилсалициловую кислоту и, если нет
противопоказаний, прием ацетилсалициловой кислоты (в дозах 75-325
мг) следует продолжать ежедневно в течение не менее 30 дней.
Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Клексан®
составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара (если
период госпитализации составляет менее 8 дней).
При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и
фибрин-неспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в
интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии и до 30 мин
после нее.
У пациентов в возрасте 75 лет и старше не применяется начальное
внутривенное болюсное введение. Препарат вводят подкожно в дозе
0,75 мг/кг каждые 12 ч (максимально 75 мг эноксапарина натрия для
каждой из первых двух подкожных инъекций, затем – по 0,75 мг/кг
массы тела для оставшихся подкожных доз, то есть при массе тела
более 100 кг, разовая доза не может превышать 75 мг).
У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное
вмешательство, в случае, если последняя подкожная инъекция
эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания
введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера,
дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется.
Режим дозирования у особых групп пациентов
Дети до 18 лет
Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у
детей не установлены.
Пациенты пожилого возраста (старше 75 лет)
За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента st
для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у
пациентов пожилого возраста при отсутствии нарушений функции почек
не требуется.
Пациенты с нарушениями функции почек
Тяжелые нарушения функции почек (кк ≥15 и
Применение эноксапарина натрия не рекомендуется пациентам с
терминальной стадией хронической болезни почек (кк
У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (кк ≥15 и
При применении препарата в терапевтических дозах рекомендуется
следующая коррекция режима дозирования:
- Обычный режим дозирования 1 мг/кг массы тела подкожно два раза
в сутки; при тяжелой почечной недостаточности 1 мг/кг массы тела
подкожно один раз в сутки. - Обычный режим дозирования 1,5 мг/кг массы тела подкожно один
раз в сутки; при тяжелой почечной недостаточности 1 мг/кг массы
тела подкожно один раз в сутки. - Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st у
пациентов моложе 75 лет: Обычный режим дозирования – однократно
внутривенное болюсное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела
подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы
тела два раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых
подкожных инъекций); при тяжелой почечной недостаточности
однократно внутривенное болюсное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы
тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг
массы тела один раз в сутки (максимально 100 мг только для первой
подкожной инъекции). - Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st у
пациентов в возрасте 75 лет и старше: Обычный режим дозирования –
0,75 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки без начального
внутривенного болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из
двух первых подкожных инъекций); при тяжелой почечной
недостаточности 1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки без
начального внутривенного болюсного введения (максимально 100 мг
только для первой подкожной инъекции).
При применении препарата с профилактической целью рекомендуется
коррекция режима дозирования
- Обычный режим дозирования 40 мг подкожно один раз в сутки; при
тяжелой почечной недостаточности 20 мг подкожно один раз в
сутки. - Обычный режим дозирования 20 мг подкожно один раз в сутки; при
тяжелой почечной недостаточности 20 мг подкожно один раз в
сутки.
Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при
гемодиализе.
Нарушения функции почек легкой (кк ≥50 и
Коррекции дозы не требуется, однако пациенты должны находиться
под тщательным наблюдением врача.
Пациенты с нарушениями функции печени
В связи с отсутствием клинических исследований препарат клексан®
следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции
печени.
Особенности введения препарата
Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к
применению.
Препарат нельзя вводить внутримышечно!
Подкожное введение
Инъекции желательно проводить в положении пациента “лежа”. При
использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг
во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять
пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в
левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную
поверхность живота.
Иглу необходимо ввести на всю длину, вертикально (не сбоку), в
кожную складку, собранную и удерживаемую до завершения инъекции
между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают
только после завершения инъекции.
Не следует массировать место инъекции после введения
препарата.
Внутривенное болюсное введение
Внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия должно
проводиться через венозный катетер. Эноксапарин натрия не должен
смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными
препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в инфузионной
системе следов других лекарственных препаратов и их взаимодействия
с эноксапарином натрия венозный катетер должен промываться
достаточным количеством 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 %
раствора декстрозы до и после внутривенного болюсного введения
эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с
0.9 % раствором натрия хлорида и 5 % раствором декстрозы.
Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при
лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из
стеклянных шприцев 60 мг, 80 мг и 100 мг удаляют лишнее количество
препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза
30 мг может непосредственно вводиться внутривенно.
Для проведения внутривенного болюсного введения эноксапарина
натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно
заполненные шприцы для подкожного введения препарата 60 мг, 80 мг и
100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, так как это
уменьшает количество удаляемого из шприца препарата.
Для повышения точности дополнительного внутривенного болюсного
введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных
коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до
концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется проводить
непосредственно перед введением.
Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3
мг/мл с помощью предварительно заполненного шприца 60 мг
рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл
(то есть с 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором
декстрозы).
Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного
шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия
(содержимое шприца для подкожного введения 60 мг) вводится в
оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое
емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно
перемешивается.
Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) х 0,1
или с помощью представленной ниже таблицы.
Объемы, которые должны вводиться внутривенно после разведения до
концентрации 3 мг/мл
| Масса тела пациента, кг | Необходимая доза (0,3 мг/кг), мг | Необходимый для введения объем раствора, разведенного до концентрации 3 мг/мл |
| 45 | 13,5 | 4,5 |
| 50 | 15 | 5 |
| 55 | 16,5 | 5,5 |
| 60 | 18 | 6 |
| 65 | 19,5 | 6,5 |
| 70 | 21 | 7 |
| 75 | 22,5 | 7,5 |
| 80 | 24 | 8 |
| 85 | 25,5 | 8,5 |
| 90 | 27 | 9 |
| 95 | 28,5 | 9,5 |
| 100 | 30 | 10 |
| 105 | 31,5 | 10,5 |
| 110 | 33 | 11 |
| 115 | 34,5 | 11,5 |
| 120 | 36 | 12 |
| 125 | 37,5 | 12,5 |
| 130 | 39 | 13 |
| 135 | 40,5 | 13,5 |
| 140 | 42 | 14 |
| 145 | 43,5 | 14,5 |
| 150 | 45 | 15 |
Переключение между эноксапарином натрия и пероральными
антикоагулянтами:
Переключение между эноксапарином натрия и антагонистами витамина
к (авк).
Для мониторирования эффекта авк необходимо наблюдение врача и
проведение лабораторных исследований [протромбиновое время,
представленное как мно].
Так как для развития максимального эффекта авк требуется время,
терапия эноксапарином натрия должна продолжаться в постоянной дозе
так долго, как необходимо для поддержания значений мно (по данным
двух последовательных определений) в желаемом терапевтическом
диапазоне в зависимости от показаний.
Для пациентов, которые получают авк, отмена авк и введение
первой дозы эноксапарина натрия должны проводиться после того, как
мно снизилось ниже границы терапевтического диапазона.
Переключение между эноксапарином натрия и пероральными
антикоагулянтами прямого действия (поак).
Отмена эноксапарина натрия и назначение поак должны проводиться
за 0-2 ч до момента очередного запланированного введения
эноксапарина натрия в соответствии с инструкцией по применению
пероральных антикоагулянтов.
Для пациентов, получающих поак, введение первой дозы
эноксапарина натрия, и отмена пероральных антикоагулянтов прямого
действия должны проводиться в момент времени, соответствующий
очередному запланированному применению поак.
Применение при спинальной/эпидуральной анестезии или люмбальной
пункции.
В случае применения антикоагулянтной терапии во время проведения
эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или люмбальной
пункции необходимо проведение неврологического мониторирования
вследствие риска развития нейроаксиальных гематом.
Применение эноксапарина натрия в профилактических дозах.
Установка или удаление катетера должно проводиться спустя как
минимум 12 ч после последней инъекции профилактической дозы
эноксапарина натрия.
При использовании непрерывной техники необходимо соблюдать по
меньшей мере 12 ч интервал до удаления катетера.
У пациентов с кк ≥15 и
Применение эноксапарина натрия в терапевтических дозах
Установка или удаление катетера должно проводиться спустя как
минимум 24 ч после последней инъекции терапевтической дозы
эноксапарина натрия.
При использовании непрерывной техники необходимо соблюдать по
меньшей мере 24 ч интервал до удаления катетера.
У пациентов с кк ≥15 и
Пациентам, получающим эноксапарин натрия в дозах 0,75 мг/кг или
1 мг/кг массы тела два раза в сутки, не следует вводить вторую дозу
препарата с целью увеличения интервала перед установкой или заменой
катетера. Точно так же следует рассмотреть вопрос о возможности
отсрочки введения следующей дозы препарата, как минимум, на 4 ч,
исходя из оценки соотношения польза/риск (риск развития тромбоза и
кровотечений при проведении процедуры, с учетом наличия у пациентов
факторов риска).